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Juan Sánchez: “La Atención Primaria tiene un modelo de los años 80 que ha dado sus frutos, pero que actualmente es fuente de frustración”

Juan Sánchez en su consulta del Centro de Salud de A Estrada.

Entrevistamos a Juan Sánchez, coordinador del Centro de Salud de A Estrada, para conocer ciertos aspectos que han sido noticia estos últimos días.

1.- Hablabas hace poco de que los médicos habían pasado en poco tiempo de ser héroes a villanos. ¿Sigues teniendo esa percepción?

Si, me reafirmo, en algunos casos es así. Los profesionales sanitarios éramos tratados como héroes porque la gente tenía miedo mientras nosotros, en primera línea, éramos carne de cañón.

Perdido el miedo, lo que prevalece en la reacción de muchos pacientes es la desazón ante las nuevas dificultades para acudir a los centros de salud, cuando quiera y como quiera.

Con la pandemia, inevitablemente ha cambiado la forma de trabajar. En los Centros de Salud, hay todavía limitación para algunas consultas presenciales solicitadas a través de internet que se gestionan en un primer momento con una consulta telefónica. Ello genera en el algunos ciudadanos insatisfacción y de ella deriva un comportamiento peor con los profesionales, ahora más villanos que héroes.

Ayer mismo, leía un post en la que una ciudadana criticaba ese aspecto de la restricción a la atención presencial con el argumento de que estaban abiertas las barras de los bares, por lo que, en consecuencia, pedía “barra libre” para acudir los centros de salud. Como a ella, a otros muchos les cuesta comprender que la pandemia no ha acabado, el virus no ha desaparecido y con la libre circulación de personas que los rebrotes estarán ahí. Si la sala de espera de un centro de salud vuelve a ser una aglomeración de gente con necesidad de solicitar un análisis, de gente con tos, con diarrea, con dolor de garganta, con necesidad de un trámite administrativo, aumenta el riesgo de que se contagien pacientes y médicos y enfermeras, si se contagia el dueño del bar en una nueva onda, malo, pero si caen los profesionales sanitarios peor, mucho peor.

Pero ella no es más que una ciudadana, que como otros muchos piensa de esa manera porque hemos llevado a la sociedad y como consecuencia al ciudadano, a un enfoque equivocado sobre la salud y el sistema sanitario.

El paradigma de mercado que impera en nuestro tiempo ha llevado a entender la salud como un bien económico más y ha establecido las leyes de mercado lo que lleva al paciente a solicitar ser tratado como consumidor. Como consecuencia el ciudadano siempre quiere consumir “más salud” y ante cualquier asunto, sea urgente o no, pide soluciones inmediatas. Este enfoque hace que la dependencia del ciudadano respecto del sistema sanitario sea cada vez mayor y de esta perversión surge el sobrediagnóstico y el sobretratamiento tan deletéreos para el paciente y el sistema sanitario.

Pero, en fin, los cambios de hábitos y actitudes son lentos, pero son los únicos que realmente logran garantizar resultados a medio y largo plazo, pero para ello hay que cambiar el modelo sanitario que tiene que ser más preventivo, más social, más integral, más centrado en la medicina familiar y comunitaria.

En buena medida la responsabilidad de los ciudadanos con su propia salud y con el uso responsable del sistema sanitario y la sostenibilidad del propio sistema dependen de esa transformación.

2.-¿Cuál es la situación de la curva en A Estrada? ¿Se ha detectado algún rebrote?

En A Estrada no hay ningún nuevo caso desde el 25 de Mayo. Es decir, la curva está abatida desde hace más de un mes.

3.- A Estrada se ha adherido a una Plan de Atención Primaria Vertebradora elaborado por unos expertos. ¿En qué consiste dicho plan?

El modelo asistencial actual, con todas sus bondades ha sido diseñado para una realidad diferente. Existen nuevos retos asistenciales (falta de profesionales, mayor morbilidad sentida, consiguiente sobrecarga), demográficos (envejecimiento poblacional), epidemiológicos (pandemia epidemiológica, cronicidad y multicronicidad), nuevas realidad social (fragilidad, expectativas ciudadanas crecientes y soledad) y nueva tecnología (redes y digitalización).

Los tiempos han cambiado, han cambiado los pacientes, ha cambiado la sociedad, han cambiado las enfermedades, ha cambiado la tecnología y el sistema sanitario tiene que cambiar. Dentro del propio sistema, la propia atención primaria, tiene un modelo de los años 80 que ha dado sus frutos pero que actualmente es fuente de frustración, conflicto permanente y no da respuesta adecuada a las necesidades actuales de los segmentos poblacionales.

Así vemos, como presta una hiperatención a los factores de riesgo, que se han elevado a categoría de enfermedades, lo que paradójicamente genera un elevado nivel de medicalización y “consumismo sanitario” en pacientes que, en muchos casos, más que a las saturadas consultas, deberían frecuentar la verdulería y al gimnasio y para ello la atención primaria debe desarrollar todo su potencial de intervención en la promoción de la salud en el terreno comunitario.

Al mismo tiempo, ha surgido una subpoblación con múltiples condiciones crónicas que interaccionando entre si provocan una creciente discapacidad en sus huéspedes, lo que les genera necesidades de salud cada vez más complejas, multidimensionales, clínicas, funcionales, sociales no cubiertas y situaciones de fragilidad con riesgo alto de pérdida funcional y cognitiva que el modelo actual no aborda de manera adecuada.

Estos pacientes, reciben una atencion fragmentada, reactiva, discontinua y poco personalizada, ello provoca una elevada tasa de hospitalizaciones y reingresos que podrían y deben reducirse en todos ellos, porque estos pacientes a menudo presentan problemas añadidos al motivo que ocasiona el ingreso (ulceras, delirio, deterioro cognitivo o funcional).

A la multimorbilidad se le está respondiendo con un sistema centrado en hospital, que a través de sus multiples especialidades, genera multiactividad, con polimedicación, con multiderivación y con la fragmentación de la atención.

Así en A Estrada, el 1,5 % de la población genera el 23% de las urgencias hospitalarias, el 40% de los ingresos, el 38% de los días de hospitalización y el 54 % de las consultas en atención primaria.

Es por esto, que se hace imprescindible, complementar el modelo asistencial actual, enfocado a agudos, con otro modelo más social, más integral, más preventivo y accesible, más orientado a la cronicidad y más centrado en la atención primaria.

Con esa finalidad, se elaboró el plan estratégico de Atencion Primaria Vertebradora.

Hasta ese momento y voy a manifestarme, con absoluta claridad, se había intentado, con la mejor de las intenciones, hacer cambios con propuestas de grupos profesionales sin visión estratégica, propuestas que, conservando el modelo jerarquizado y la planificación lineal descendente, aportaban soluciones tradicionales basadas en multiples propuestas micro concretas, que son irrelevantes porque reflejan una visión excesivamente simplista del enfoque de una realidad multi compleja.

Es paradójico que, en 1980, cuando más difícil era construir un nuevo modelo de Atención Primaria en España, con casi todos los elementos en contra (sindicatos, colegios profesionales, buena parte de los partidos políticos), se consiguiera una reforma tan exitosa, y en cambio, ahora , con un AP más implantada y desarrollada, con profesionales excelentemente formados, sea tan difícil generar un cambio capaz de ilusionar a los actuales y futuros profesionales y satisfacer adecuadamente las necesidades de la población.

Por unos motivos u otros, año tras año se sucede lo mismo, un conflicto permanente que lleva a unas mera reclamacion de estructuras, presupuestos e inversiones, que no implican un replanteamiento sustancial de su modelo sino un conjunto de peticiones que implican más inversión para más de lo mismo, más gestión centralizada, más profesionales, más visión corporativa, más fragmentación, más iatrogenia, más pasividad en los pacientes.

Y ello es un drama, esas propuestas de mejora para reducir la sobrecarga, el stress y la frustración, se hacen manteniendo un modelo de puerta de entrada que ha conducido a la atención primaria a la situación de sobrecarga, frustración e irrelevancia actual, algo que muchos profesionales, políticos y directivos no ven. La mayor amenaza para la atención primaria es la falta de una estrategia de fortalecimiento en el largo plazo que asegure que el sistema pueda sacar el máximo potencial de unos profesionales, capaces, comprometidos y preparados.

En el nuevo paradigma implica sistemas complejos de adaptación es imprescindible incorporar una visión y un marco estratégicos que lleve al sistema, además de a buscar resultados clínicos y funcionales, a resultados en salud poblacional y los determinantes de esta.

Esa visión estratégica, en el contexto de cronicidad actual, es la mejor garantía para el fortalecimiento de la atención primaria.

Ese plan de atención primaria vertebradora, al que haces referencia, si propone, por fin, un plan estratégico para reorientar el sistema hacia las siguientes cuatro metas generales:

1. Mejorar la salud, la calidad de vida y la experiencia de los pacientes

2. Mejorar la salud comunitaria

3. Trabajar la eficiencia

4. Buscar la satisfacción de los profesionales

La cuádruple meta implica la consecución de los cuatro resultados de un modo fusionado y unificado para lo que es imprescindible una Atención Primaria consolidada y fortalecida. La Cuádruple Meta es la meta final inspiradora y evaluadora de las principales líneas estratégicas que guíen el cambio hacia el nuevo modelo y una garantía de fortalecimiento de la atención primaria a través de resultados no de recursos.

En este plan se propone fortalecer los servicios de atención primaria para que evolucionen desde su papel estático de puerta de entrada, a una atención primaria vertebradora de los microsistemas locales de salud, lo que implica conectar e integrar sistemas, es decir la red de agentes y organizaciones que a nivel local pueden aportar valor al trabajo preventivo o asistencial.

Para plasmar ese enfoque, es necesaria la elaboración de planes locales de salud, instrumento que, de forma ordenada, coherente y sistematizada, tiene que permitir a quien lo realiza (el propio servicio de atención primaria) analizar y reflexionar sobre la realidad local y adaptar el plan estratégico a esa realidad. Ello es imprescindible para motivar a los equipos, construir sistemas, involucrar a la comunidad en una gestión de cambio y armonizar las iniciativas locales con estrategias generales perseguidas por la organización global

El PLAN DE SALUD DE A ESTRADA ha sido el primer plan presentado, por lo que, en A Estrada, se inicia el Pilotaje del nuevo modelo. La finalidad es aterrizar este Plan de Salud 2020-2024, identificable, innovador e ilusionante, en el terreno práctico, evaluar resultados, desarrollar evidencias y dar credibilidad al nuevo modelo. Al mismo tiempo, la aplicación práctica del plan de salud ayudará a reformular y recalibrar lo que no dé resultados óptimos

El plan va más allá del enfoque clínico asistencial, que por sí mismo, es importante, pero a su vez limitado porque la salud que está causada o “determinada” por un amplísimo conjunto de factores (llamados “determinantes”) de los que el sistema sanitario es sólo uno de ellos y no de los más importantes por ello.

Es por ello que ponemos el foco central en la persona y su entorno, su salud y sus determinantes y en detrimento de la mera enfermedad. Así, el plan de salud cuenta con 10 dimensiones estratégicas y una doble agenda, una comunitaria y otra sanitaria, una agenda de más corto plazo y una de más largo plazo.

En una primera fase nos centraremos en solucionar la demanda bloqueante, la cronicidad priorizada y la cronicidad compleja y avanzada.

Para ello esto último se ha elaborado un modelo en el que la AP pueda vertebrar un continuo asistencial entre la AP y AH y entre lo sanitario y lo social, para propiciar una atención más proactiva, más adaptada, más integrada a estas personas en situación de especial vulnerabilidad, siendo, en muchas ocasiones, el domicilio es el eje sobre el que, en muchos momentos, han de pivotar todos los recursos.

Es clave en este modelo de atención a la complejidad la figura de dos enfermeras gestoras de competencias avanzadas (EGCA) con un perfil de enfermeria especialista en enfermeria familiar y comunitaria, que esperamos se constituyan en agentes de cambio que garanticen la proactividad, la valoración integral, los planes de intervención personalizados y la asistencia continuada y coordinada con todos los dispositivos asistenciales.

En una segunda fase se pondrá en marcha la agenda comunitaria, se iniciará con la creación de estructuras para la participación ciudadana y el mapeo de activos, y posteriormente en las acciones a llevar a cabo basadas en esos activos para empapar poco a poco a los ciudadanos en el aprendizaje de unos comportamientos más saludables y una actitud más resiliente.

4.- La telemedicina se ha vuelto fundamental durante la pandemia, ¿cuál crees que será su futuro en la medicina a corto plazo?

La revolución digital es imparable, Vivimos en la época de la imagen y la digitalización y resulta inexplicable que el sistema sanitario no aproveche la digitalización para aumentar la capacidad de diagnóstico y comunicación son los pacientes.

En este sentido, la telemedicina es una herramienta más que en Galicia debe avanzar más rápido y evolucionar los instrumentos para comunicación y coordinación entre profesionales y pacientes con la finalidad de mejorar la asistencia de manera continuada.

Para ello cada solución tecnológica deberá ser diseñada en función de las necesidades del usuario; que sea este un paciente, el ciudadano, los profesionales. Cuando esto es así la tecnología se usa más y cada usuario obtiene lo que busca.

El potencial de la monitorización a distancia por medios digitales debe acelerarse con el fin de reducir la demanda sobre los profesionales. La evidencia indica que la medicina no presencial ayudará a reducir la demanda sobre la primaria, permitirá utilizar herramientas de diagnóstico con datos interoperables de vanguardia, facilitará el control de pacientes a distancia y con ello que los pacientes y familiares sean más responsables y proactivos.

Es imprescindible para ello la conexión constante con la atención primaria. En este sentido, el desarrollo de la enfermería comunitaria deberá ir a la par de ese desarrollo con el fin de poder atender a domicilio a aquellos pacientes crónicos que se descompensen.

Los profesionales de atención primaria deberán poder acceder a información sobre sus pacientes en el momento que la necesiten, en cualquier nivel de cuidados y en cualquier lugar donde se presten los cuidados. Y la historia clínica IANUS en sus distintas modalidades debe evolucionar hacia un desarrollo completo de toda su capacidad de comunicación y gestión, desarrollando la historia clínica por procesos o vías clínicas y la incorporación de la historia social

Apostamos por una AP que ofrezca muchos y variados servicios en el mismo momento de la atención para lo que se precisa más profesionales formados en atención familiar y comunitaria, más trabajo multidisciplinar, más tecnología diagnóstica y de comunicación a distancia y mas conexión y coordinación con los servicios hospitalarios y sociales

5.- ¿En qué consiste el estudio sobre alimentación testado en A Estrada que ha sido premiado por la Unión Europea?

Galicia es la segunda comunidad autónoma con mayores tasas de sobrepeso y obesidad. A nivel mundial, en los últimos 50 años, la alimentación ha evolucionado, de manera que las dietas tradicionales se han sustituido por patrones menos saludables. Nuestros hijos e hijas comen que peor que sus padres y que sus abuelos y eso está cobrando factura en términos de salud.

Científica, ecológica y económicamente el retorno a las dietas tradicionales y de proximidad podría revertir esta tendencia.

La adherencia a la dieta tradicional gallega se ha relacionado con la salud metabólica, la baja mortalidad coronaria y elevada longevidad de los habitantes del noroeste de la Península.

El Estudio GALIAT realizado en A Estrada, formó parte del proyecto integrado Galiat 6+7, en el que seis Organismos Públicos de Investigación y siete empresas de alimentación gallegas sellan una unión estratégica I+D+i para estudiar los recursos agroalimentarios y marinos de Galicia y sus efectos sobre la salud en el marco de la Atención Primaria.

El estudio GALIAT tomó la familia como unidad de intervención con el objetivo principal de valorar los efectos sobre la salud de la adherencia a la dieta Atlántica tradicional. Para ellos se estudió el efecto sobre 270 familias de A Estrada aportando evidencia científica sobre los beneficios de la dieta tradicional gallega.

Asimismo, puso de manifiesto como la colaboración intersectorial en intervención comunitaria es esencial y no opcional y de cómo a través de la investigación no solo se puede aportar nuevo conocimiento sino que se puede trasladar el conocimiento de la investigación a la acción y al cambio de hábitos de la población.

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